Test post-coïtal de Hühner - Intérêts et limites

I/ Introduction

1)   Le test post coïtal (TPC) :

Ce test est décrit par Sims en 1866 puis par Hühner en 1913, il est effectué dans l’exploration du couple infertile. Voici les quatre domaines d’investigation classique d’un couple infertile :

- Perméabilité tubaire (et plus largement contrôle de l’absence d’obstacle mécanique à la rencontre des gamètes) ;

- Qualité de l’ovulation ;

- Fécondance du sperme ;

- Interaction glaire–sperme.

Ce TPC est un examen essentiel pour étudier la bonne interaction entre la glaire cervicale et le sperme ; l'état de la barrière cervicale est ainsi étudié. Nous pouvons différencier deux types de TPC : le TPC classique et le TPC avec stimulation. Il s'agit d'un examen non-douloureux, de première intention au côté du spermogramme et du spermocytogramme.

2)   Modalités de réalisation : certaines conditions sont à respecter pour une interprétation optimale du TPC classique :

a) Le moment de réalisation : En période pré-ovulatoire (48 heures avant ovulation) après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours.

b) Le rapport sexuel : C’est un rapport réceptif sans préservatif ni lubrifiant six à vingt heures avant recueil de la glaire.

c) Score d’Insler : il est pratiqué lors du prélèvement et caractérise l’état du col et de la glaire avant ovulation. Il sera possible d’apprécier :
L’Ouverture du col (entrouvert (1), ouvert (2) , béant (3)) ; son abondance (faible(1), moyenne(2), importante(3)) ; sa limpididité (eau de roche(3), opalescente(2), trouble(1)) et sa filance (1-2 cm(1), 2-4 cm(2), du col à la vulve(3)).
L’addition des différentes notes permet d’établir le score : Nul : 0 - 3, Insuffisant : 4 - 7, Bon : 8 - 10, Excellent : 11-12.

d) Le recueil de glaire : Il n’y a pas de toilette vaginale, l’exocol est nettoyé pour éviter une contamination par les sécrétions vaginales et la glaire endocervicale aspirée puis examinée sur lame

e) Le test biologique : Le résultat doit comporter le jour du cycle, le délai depuis le coït, le degré de dilatation du col, l'abondance, la filance, la cristallisation et transparence de la glaire ainsi que le nombre de spermatozoïdes par champ, le pourcentage de spermatozoïdes mobiles progressifs, non progressifs et immobiles, et le PH. Toutes ces données sont à mettre en relation dans le cadre de l’interaction glaire-sperme.

L'examen s'effectue au microscope (si possible en contraste de phase), à l'objectif x 25.

La courbe de température – voir ci-dessus – permet de déterminer le moment optimal (période pré ovulatoire) pour la pratique d’un TPC, celui-ci devant être effectué 24 à 48 heures avant la date prévue de l’ovulation, c’est-à-dire avant la montée thermique. Il est donc possible de prévoir le moment de réalisation du TPC en se référent au jour d’ovulation des cycles précédents. L’analyse de la courbe de température permet aussi au praticien d’annuler la réalisation d’un TPC si la montée thermique a eu lieu.

Quantité de glaire selon la période du cycle ovarien 

En sus de ces diverses conditions de réalisation, peut se rajouter un éventuel traitement stimulateur d'une dizaine de jours à partir du 5° jour du cycle, par Ethinyl-oestradiol (25 voire 50 microgrammes/jour), afin d’améliorer la production de glaire si elle a été constatée insuffisante lors d'un test précédant.

La pratique d’un TPC peut nécessiter parfois une stimulation hormonale par anti-oestrogéniques (citrate de clomifène par exemple) lors de la phase folliculaire afin d’augmenter la production de gonadotrophines et ainsi induire l’ovulation. Cette stimulation présente certains risques/désavantages : hyperstimulation ovarienne, grossesses multiple, altération de la réceptivité endométriale, baisse de la qualité du mucus. Ci-dessous, schéma représentant un cycle complet de stimulation ovarienne.

II/ Le test post-coïtal dans la stratégie diagnostique d’une infertilité : interprétation

Il est simple, non invasif et peu coûteux (B 45 soit 12,15 euros).

Trois objectifs principaux :

-     Vérifier que le rapport soit complet

-     Quantifier le nombre de spermatozoïdes présents

-     Evaluer leur comportement et survie dans la glaire après quelques heures

Il a donc un intérêt dans la séparation des causes d’infertilité :

- Féminines : hormonale, infectieuse

- Masculines : oligo/azoospermie, auto-immunisation

- Mixtes : problèmes sexologiques

1) Le test est dit « positif » :

Le délai depuis le rapport (8 à 12 heures), l'abondance (+++), la filance (viscosité minimale), la transparence, la cristallisation (de troisième et quatrième ordre), le PH (entre 6,5 et 8,5) sont corrects.

La glaire ne comporte que peu de cellules, peu de leucocytes, pas ou peu de germes.

La glaire renferme plus de 20 spermatozoïdes mobiles (fléchants et lents) par champ microscopique (fonction du grossissement, habituellement entre x250 et x400).

Conclusion : permet d’éliminer une mauvaise interaction glaire-sperme ; la glaire n'est pas "hostile" aux spermatozoïdes.

2) Le test est dit négatif :

a) Mauvaise qualité de la glaire :

La glaire est peu abondante, visqueuse, opaque, cristallisant mal.

La glaire comporte d'assez nombreux leucocytes et / ou cellules.

Les spermatozoïdes vivants mobiles sont rares ou absents.

Le prélèvement a été certainement effectué en dehors de la phase pré ovulatoire. Il convient de recommencer deux à trois jours plus tard, ou les cycles suivants. Si la qualité de la glaire ne s'améliore pas après deux tests de Hühner consécutifs, une stimulation hormonale est recommandée.

Si le PH est nettement acide, la sécrétion de la glaire peut être pathologique ou il existe une infection bactérienne.

b) Bonne qualité de la glaire :

Le délai depuis le rapport (8 à 12 heures), l'abondance (+++), la filance (viscosité minimale), la transparence, la cristallisation (de troisième et quatrième ordre), le PH (entre 6,4 et 8) sont corrects.

La glaire ne comporte que peu de cellules, peu de leucocytes, pas ou peu de germes.

La glaire ne renferme pas plus de 5 à 10 spermatozoïdes vivants mobiles par champs.

Il faut s'assurer qu'il y a bien eu rapport complet lors du coït, que l'éjaculât est réel et que le spermogramme est normal. Il faut corréler le nombre et la mobilité résiduelle des spermatozoïdes retrouvés lors du test avec ce qui est constaté lors du spermogramme.

En cas de spermogramme normal, la glaire ou l'interaction glaire-spermatozoïdes est vraisemblablement en cause. Il convient alors de réaliser un test de pénétration in vitro croisé pour sensibiliser la réponse et pour savoir si l'anomalie provient du sperme ou de la glaire.

Un phénomène de « shaking » (spermatozoïdes frémissants sur place) peut être constaté. Il faut évoquer la présence d’une immunisation anti-spermatozoïdes dans la glaire ou le sperme (présence d'anticorps anti-spermatozoïdes), réaliser un test croisé puis explorer cette immunisation. Le principe du test de pénétration croisé est proche de celui du TPC mais le sperme et la glaire cervicale des conjoints sont mis en contact avec du sperme et de la glaire cervicale témoins afin de déterminer plus précisément la part relative de chaque partenaire dans l’infertilité.